Sindromul articulatiei temporomandibulare

Sindromul articulatiei temporomandibulare este un termen umbrela care acopera inflamatia acuta sau cronica a articulatiei temporomandibulare ce conecteaza mandibula de craniu. Tulburarea si disfunctia rezultata determina durere semnificativa si afectare locala. Deoarece boala transcede granitele dintre stomatologie si neurologie exista o varietate de aborduri terapeutice.

Articulatia temporomandibulara este succeptibila la multe dintre conditiile care afecteaza alte articulatii incluzand anchiloza, artrita, trauma, dislocarile, anomaliile de dezvoltare si neoplazia. Un nume mai vechi pentru sindrom este sindromul Costen denumit astfel dupa cel care a caracterizat-o partial.

Semnele si simptomele tulburarii articulatiei temporomandibulare variaza ca prezentare si pot fi foarte complexe, dar frecvent simple. In medie simptomele vor implica mai mult de un singur element al articulatiei: muschii, nervii, tendoanele, ligamentele, oasele, tesutul conjunctiv si dintii. Durerea de ureche asociata cu tumefierea tesutului proximal este un simptom al acestei tulburari.

Semnele si simptomele articulatiei temporomandibulare se amelioreaza in timp cu sau fara tratament pentru majoritatea pacientilor. Pana la 50% dintre pacienti prezinta ameliorarea simptomatica la un an iar 85% la 3 ani. Tratamentul conservativ trebuie incercat inainte de terapiile invazive cum sunt cele ortodontice sau chirurgicale.

Patogenie si cauze

Articulatia temporomandibulara este articulatia sinoviala care uneste mandibula de craniu. Aceste doua articulatii sunt localizate imediat in fata fiecarei urechi. Fiecare articulatie este compusa din condilul mandibular, un disc de articulare si tuberculul articular al osului temporal. Miscarile premise sunt fata pe fata, sus si jos, precum si protruzie si retruzie. Aceasta articulatie complicate alaturi de muschii sai de atasare permite miscarile necesare vorbitului, mestecatului si a exprima emotiile.

Fata de articulatia tipica a degetelor sau cea vertebrala, fiecare articulatie temporomandibulara are doua articulatii care ii permit sa se roteasca si sa alunece. Cu folosirea este normal observarea fenomenelor de distructie a componentelor cartilaginoase si osoase. Pocniturile in articulatie sunt frecvente precum si deviatiile in miscare. Durerea este cel mai conventional simptom al tulburarii.

La o articulatie sanatoasa suprafetele de contact os si cartilaj nu au receptori pentru transmiterea durerii. Durerea origineaza din unul dintre tesuturile vecine sau din nervul trigemen, mergind in zona articulatiei. Cind receptorii din aceste zone sunt stimulati durerea poate cauza un reflex pentru a limita miscarea mandibulei. Mai mult, inflamatia articulatiilor sau lezarea nervului trigemen poate determina durere constanta chiar si fara miscarea articulatiei.

Datorita proximitatii urechii fata de articulatie, durerea poate fi confundata cu durerea de ureche. Durerea poate fi experimentata de jumatate dintre pacienti drept otalgie. Totusi sindromul articulatiei temporomandibulare poate fi o cauza de otalgie secundara. Tratamentul poate reduce semnificativ simptomele otalgiei si a tinitusului ca si durerea faciala atipica. In ciuda acestor lucruri unii cercetatori pun sub semnul intrebarii daca terapia poate reduce simptomele urechii. Disfunctia implicata este determinata de relatia dintre condilul mandibulei si disc. Sunetele produse de aceasta disfunctie sunt de obicei descrise drept clicuri sau crepitatie cind sunt mai multe sunete.

Cauze:
Exista multi factori externi care pot declansa sindromul:
- trauma, bruxismul (scrasnirea repetitiva inconstienta a dintilor, mai ales noaptea)
- malocluzia dentara, mestecatul gumei sau onicofagia excesive
- marimea muscaturii alimentare
- boala articulara degenerative cum este osteocondrita sau degenerarea organica a suprafetelor articulare, anchiloza recurenta fibroasa sau osoasa, anomalii de dezvoltare
- sindromul durerii miofasciale.
Pacientii cu acest sindrom acuza frecvent durere sub forma migrenelor sau a cefaleei si considera durerea asociata sindromului articulatiei temporomandibulare. Exista date conform carora peste 50% dintre persoanele care folosesc biofeedback nocturn pentru a reduce crepitatiile articulare experimenteaza reducerea semnificativa a migrenelor ca si reducerea directa a durerii.

Semne si simptome

Simptomele associate cu tulburarea articulatiei temporomandibulare cuprind urmatoarele:
- muscatura sau mestecat dificil sau disconfort
- sunete sub forma pocniturilor la deschiderea sau inchiderea gurii
- durere usoara, persistent sau sub forma de crampa la fata
- durere in ureche mai ales matinala
- cefalee mai ales matinala
- pierderea auzului
- migrena mai ales matinala
- durere de mandibula sau sensibilitate, tinitus
- durere de gat sau umar
- reducerea capacitatii de a deschide gura.
Tulburarile dintilor pot contribui la sindrom. Afectarea mobilitatii dentare si pierderea dintilor poate fi cauzata de distrugerea osului de sustinere si de fortele puternice plasate asupra dintilor. Miscarea dintilor afecteaza modul in care acestia i-au contact unul cu altul cind se inchide gura iar relatia generala dintre dinti, muschi si articulatii poate fi alterata. Pulpita, inflamatia pulpei dentare este un alt simptom care poate rezulta din eroziunea excesiva a suprafetelor. Poate cel mai important factor este modul in care dintii se intilnesc: echilibrarea fortelor masticatiei si astfel dislocarea condilului. Multe persoane raporteaza sindromul dupa efectuarea unei extractii dentare.

Diagnostic

Studii de laborator: Nu exista studii de laborator specific care sa indice sindromul articulatiei temporomandibulare totusi acestea ajuta la excluderea altor afectiuni:
- hemoleucograma complete daca se suspecteaza infectia
- evaluarea acidului uric daca se suspicioneaza guta
- se verifica nivelul calciului, fosfatului sau fosfataza alcalina daca se indica o boala osoasa
- creatinina serica si creatinin fosfokinaza sunt indicatori ai bolii muscular
- rata de sedimentare a eritrocitelor daca se suspecteaza arterita temporala si factorul reumatoid daca se suspecteaza arterita reumatoida.

Studii imagistice: Acestea nu sunt in general indicate in afectiune decit daca se suspecteaza o fractura. Se poate decela o fractura, o osteoartrita sau dezlocuirea discului articular. Radiografia plana poate demonstra miscarile anormale. Scanarea CT poate arata detalii ale oaselor.

Testul trigemenului: ramura auriculotemporala a nervului trigemen inerveaza sensorial articulatia. Un bloc nervos diagnostic al nervului auriculotemporal poate fi de ajutor in diferentierea originii durerii din capsula articulara temporomandibulara. Se face blocul nervos cu anestezie iar daca pacientul nu acuza ameliorarea durerii se considera alta cauza a durerii orofaciale.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: infectiile dentare, dislocarea mandibulei, fracturile mandibulei, migrena, miopatiile, otita medie, sinuzita, arterita temporal, boala Lyme, nevralgia de trigemen, guta si pseudoguta, afectiunile parotidiene.

Tratament

- Restaurarea suprafetelor de ocluzie dentara:
Daca suprafetele de ocluzie dentara sau structurile de sustinere au fost lezate datorita neglijentei, bolii periodontale sau traumei, ocluzia corecta trebuie refacuta. Pacientii cu coroane trebuie verificati pentru o inaltime inadecvata a lucrarii dentare care poate sa determine alinierea anormala a dintilor. Refacerea alinierii dintilor reduce simptomele sindromului articulatiei temporomandibulare pentru unii pacienti.
Aparatoarele dentare de noapte reduc bruxismul la unii pacienti si previn pierderea smaltului dentar.

- Ameliorarea durerii:
In timp ce analgezicele conventionale cum este paracetamolul sau antiinflamatorii nonsteroidieni aduc ameliorarea initiala pentru unii pacienti, durerea este mai mult neurologica si astfel nu raspunde la aceste medicamente. Un alt abord este modificarea durerii prin folosirea de antidepresive triciclice care au proprietati antimuscarinice (amitriptilina sau mai putin sedative nortriptilina) se dovedesc in general a fi mai eficiente. Biofeedback-ul folosind electromiografia este de ajutor in echilibrarea acestor muschi. Se foloseste o oglinda cu o linie vertical pe mijloc. Se relaxeaza mandibula prin expir. Se observa mandibula relaxindu-se la mijloc. Se practica respiratia si relaxarea zilnic folosind oglinda. Cand mandibula se deschide la mijloc simptomele diminua.

- Abordul pe termen lung:
S-a sugerat ca inainte de programarea la un dentist medicul va cauta obiceiuri parafunctionale declansatoare la pacient. Corectarea oricaror discrepante de la normal poate fi apoi tinta terapiei. Pacientii pot folosi un instrument de biofeedback pentru noapte pentru a-i ajuta sa-si modifice obicierurile mandibulare parafunctionale care au loc in somn. In plus exista diferite modalitati de tratament cu un dentist experimentat pentru ameliorarea simptomelor si ameliorarea functiei mandibulare.
Acestea cuprind urmatoarele:
- ajustarea manuala a muscaturii prin alinierea constienta a dintilor
- biofeedback nocturn pentru obiceiurile parafunctionale
- repozitionarea mandibulei prin terapie miofunctionala
- stomatologie reconstructive
- ortodontica, artrocenteza (irigarea articulatiei)
- repozitionarea chirurgicala a mandibulelor pentru a corecta malformatiile congenitale cum este prognatismul si retrognatismul
- reinlocuirea articulatiei temporomandibulare sau a discului cu implanturi
- hipnoterapia pentru controlul durerii.

- Eliminarea obiceiurilor parafunctionale:
Implica un examen fizic atent. Istoricul medical trebuie condus pentru a pune in evidenta durata bolii si a simptomelor, tratamentele anterioare si efectele lor, istoricul de trauma facial si cautarea de obiceiuri care au declansat simptomele. Se cauta scrasnirea din dinti, onicofagia, muscarea buzelor sau a limbii sau pozitionarea mandibulei inferioare in muscatura dinte la dinte. Toate cele mai de sus intind muschii masticatori si determina durere articulara. Palparea acestor muschi determina un raspuns dureros.
Tratamentul este orientat in eliminarea acestor obiceiuri, terapia fizica a muschilor masticatori si ameliorarea pozitiei anormale a capului si gitului. Se va purta un dispozitiv de biofeedback noaptea pentru a ajuta pacientii sa se antreneze a evita obiceiurile parafunctionale.

- Terapia chirurgicala:
Incercarile din ultima decada de a dezvolta tratamente chirurgicale bazate pe RMN si CI primesc mai putina atentie. Aceste tehnici sunt rezervate cazurilor recalcitrante in care alte posibilitati terapeutice nu dau rezultate. Protocoalele de exercitii fizice, controlul obiceiurilor si biofeedback-ul sunt prima linie de actiune, lasind ca ultima decizie chirurgia orala. O optiune pentru chirurgia orala este de a manipula mandibula sub anestezie generala si a spala articulatia cu solutie salina antiinflamatorie intr-o procedura cunoscuta drept artrocenteza. In unele cazuri poate reduce procesul inflamator.

- Dislocarea mandibulei:
Mandibula se poate disloca daca o persoana deschide gura prea larg, mai ales cand incearca sa deschida gura in efortul de a intinde muschii faciali si a ameliora tensiunea musculara in cazul in care masele de minte erup. De asemenea mandibula poate aluneca daca o persoana doarme pe lateral in pozitia embrionara.

- Modificarea dietei alimentare:
Pacientii trebuie sa manince alimente moi si sa evite obiceiurile cum este mestecatul excesiv de guma. Compresele calde si reci trebuie folosite noaptea alaturi de masajul gentil al zonei.

- Terapia galvanica:
Unii pacienti gasesc benefica terapia ultrasonica. Aceasta aduce caldura profunda in zona de sensibilitate si poate ameliora simptomele. Stimularea electrogalvanica de inalt voltaj este folosita uneori pentru a reduce spasmul muscular.
Prognosticul afectiunii este ameliorat cu diagnosticul precoce. Tulburarile progreseaza frecvent la un status cronic. Unele cazuri pot fi autolimitante. Pacientii cu simptomatologie a urechii tind sa prezinte o evolutie prelungita a bolii. Este important controlul durerii. Pacientii vor fi educati sa aplice caldura umeda pe zona afectata pentru nu mai mult de 15 minute la aplicatie. Bruxismul trebuie evitat. Stresul joaca un rol major in boala.