Osteita alveolara

Osteita alveolara este o complicatie a vindecarii plagii secundare unei extractii dentare. Termenul alveolar se refera la alveola, parte a mandibulei si maxilarului care inconjoara si sustine dintii, iar osteita reprezinta inflamatia osului. Pot rezulta multiple tipuri de osteita alveolara prin tulburarea procesului de vindecare. Cel mai comun intilnit tip este cunoscut drept soseta uscata in care tulburarea este datorata formarii cheagului imediat dupa extractia dentara pana la initierea vindecarii in urmatoarele 4 - 5 zile dupa extractie. Tesutul de vindecare ce ar trebui sa inlocuieasca cheagul de sange, cunoscut drept tesut de granulatie, esueaza sa se dezvolte sau este interupt dupa debutul formarii sale, conducand la simptomele complicatiei.

Vindecarea plagii este un process complex care poate fi afectat pozitiv sau negative de numerosi factori. Osteita alveolara este unul dintre factorii principali de afectare a vindecarii dupa o extractie dentara.

Osteita supurativa apare cand tulburarea extractiei apare mai tardiv, in timpul stadiului al treilea de vindecare, la 14 - 16 zile de la extractie si este o manifestare a intreruperii dezvoltarii tesutului conjunctiv. Aceasta forma apare de obicei dupa o infectie si prezinta formare de puroi si eliminarea acestuia din locul extractiei. Intreruperea procesului de vindecare si mai tirziu poate determina osteita necrotizanta, in care apar sechestre osoase alaturi de inflamatie locala.

Osteita alveolara este caracterizata simptomatic prin formare de detritusuri, tesut gri moale in soseta de extractie, durere severa si miros neplacut. Mirosul neplacut este in mod particular rezultatul dezintegrarii cheagului de sange prin putrefactie si nu prin resorbtie.

Osteita alveolara adevarata, opusa durerii postoperatorii simple, apare la 1 - 3% dintre extractii. Nimeni nu cunoaste de ce se dezvolta dupa extractiile dentare, dar exista unii factori care sunt asociati cu un risc crescut. Unul dintre acesti factori este complexitatea extractiei. Fumatul care impiedica vindecarea plagii oriunde in corp este un alt factor posibil contribuitor, probabil datorita scaderii cantitatii de oxigen disponibila in tesuturi. Se indica incetarea fumatului pentru cel putin 48 de ore dupa extractia dentara pentru a reduce riscul de dezvoltare a complicatiei. Factorii aditionali care cresc riscul sunt folosirea de contraceptive hormonala de catre pacientii femei si complexitatea traumei induse chirurgical osului la momentul interventiei.

Femeile sunt de obicei predispuse unui risc mai mare de a dezvolta complicatia, deoarece estrogenul incetineste vindecarea. Dentistii recomanda ca femeile sa sufera o extractie in ultima saptamina a ciclului menstrual, cand nivelele de estrogen din corp sunt cel mai scazute, pentru a minimaliza riscul de dezvoltare a osteitei alveolare.

Pacientii sunt sfatuiti sa evite consumul de bauturi prin pai, datorita crearii unei presiuni negative in cavitatea orala si dislocarea cheagului de sange. Pacientii nu vor avea voie sa scuipe saliva tot datorita presiunii negative create in gura. Mentinerea unei igiene orale bune in timpul vindecarii prin periajul tuturor zonelor nedureroase si spalarea cu apa salina calduta sunt indicate incepand cu 24 de ore dupa extractie.

Patogenie si cauze

Cauza exacta a osteitei alveolare este inca dezbatuta. Principalii factori incriminati pentru dezvoltarea acestei complicatii cuprind:
- contaminarea bacteriana a locului de extractie dentara
- pierderea prematura a cheagului de sange si a tesutului de granulatie
- extractia dificila si prelungita, mai ales cand hemostaza este dificila
- fragmente de dinte remanente in soseta de extractie
- crearea unei presiuni negative in cavitatea orala: scuipatul, bautul cu paiul, fumatul.

Dupa o extractie normala se formeaza un cheag de sange in soseta de extractie dentara care acopera plaga si previne sangerarea. Dupa hemostaza si faza inflamatorie cheagul este inlocuit de tesut de granulatie iar plaga se vindeca prin procese de remodelare intr-o perioada de timp variabila. Acest process de vindecare este cunoscut drept vindecarea primara.

In cazul in care cheagul de sange este dizlocat din soseta de extractie dentara prematur, apare o noua sangerare intrerupand procesul natural de vindecare si expunand osul alveolar la cavitatea orala, facandu-l vulnerabil la infectie.

Osul expus si terminatiile sale nervoase sunt extrem de sensibile la atingere, caldura si rece, iar zona din jurul osului devine extrem de sensibila. Pacientul poate resimti durere intensa nu doar in jurul zonei de extractie dar si de-a lungul nervilor, iradiint in cap, ureche sau ochi, de aceeasi parte a fetei. In cazul in care pacientul continua fumatul sau consuma alimente firbinti, nu mentine o igiena orala adecvata, situatia se agraveaza determinind distructia osului expus, infectia si vindecarea intarziata.

Miosferuloza:
Miosferuloza este o leziune inflamatorie, granulomatoasa de origine iatrogena de obicei care apare prin actiunea substantelor lipidice asupra eritrocitelor extravazate. Leziunile apar dupa folosirea de creme cu petroleum. Miosferuloza apare in cavitatea orala ca zone de extractive care nu se vindeca, dar si ca nodule asimptomatici ai tesutului moale. Factorul incriminat este crema sedativa cu antibiotic si petroleum folosita postchirurgical.

Buretii de gelatina absorbabili cu acetat de hidrocortizon si oxitetraciclina, lincomicina:
Unele studii arata riscurile asupra folosirii de bureti absorbabili locali cu aceste substante pentru a reduce incidenta complicatiei.

Efectul lavajului cu volum crescut:
Lavajul dentar elimina un numar mare de bacterii si alti contaminanti. Deoarece resturile, bacteriile si enzimele sunt toate implicate in aparitia osteitei alveolare sau infectiilor la extractie, pare logic sa se irige zona chirurgicala inainte de inchiderea plagii. Sunt dentisti care considera ca lavajul cu presiune mare ar dizloca cheagul de sange.

Pericoronita preoperativa:
S-a aratat ca extractia dintilor cu pericoronita creste substantial numarul de cazuri cu osteita alveolara datorita infectiei care se raspandeste in osul alveolar si cheagul de sange.

Semne si simptome

Prezentarea clinica a complicatiei este bine cunoscuta. Cel mai adesea la 2 - 3 zile de la extractie pacientul revine la dentist acuzand durere intense in alveola de extractie. Alveola este goala cu aparenta dezintegrare a cheagului normal de sange. Acest fenomen apare de obicei dupa ce pacientul incepe sa se amelioreze. Simptomele sistemice generale cum este febra sunt rare, totusi lipsa unei alimentatii corecte si a somnului contribuie la tabloul clinic.
Soseta goala este caracterizata de o suprafata osoasa denudata, acoperita de un strat gri-galben de detritus si tesut necrotic. Prezenta unui miros neplacut este acompaniata de inflamatia gingivala si limfadenopatie regional ipsilaterala.

Durerea semnificativa, localizata in jurul locului de extratie la 3 - 4 zile de la procedura este cel mai important simptom al osteitei alveolare. Durerea nu diminua la analgezicele obisnuite iar vizita la dentist devine necesara. Mirosul neplacut, fetid poate fi resimtit datorita acumularii de resturi alimentare sau infectiei in jurul zonei de extractie. Nodulii limfatici din jurul acestei zone au volumul marit. Durerea se mentine pentru 24 - 72 de ore si poate iradia la ochi sau urechea ipsilaterala. Pacientul poate simti margini osoase ascutite cu limba si poate confunda marginea expusa a osului alveolar cu resturi de dinte restante. Complicatia are timpul sau caracteristic de vindecare in ciuda tratamentului si a masurilor de precautie. De obicei se vindeca in 7 - 10 zile. Factori precum conditia medicala a pacientului si igiena orala influenteaza timpul de vindecare.

Preventie

Instructiunile care trebuie urmate dupa extractia dentara cuprind urmatoarele:
- consumul unei diete moi, caldute, semi-lichide pentru 48 de ore de la extractie
- a nu se scuipa, clati gura sau suge lichide pentru 24 - 48 de ore de la extractie
- a nu se consuma alimente sau lichide firbinti pina la 48 de ore de la extractie
- a nu se fuma sau folosi produse cu tabac pentru 48 de ore de la extractie
- clatirea gurii cu apa calduta salina se face la 48 de ore de la extractie.

Exista multiple metode pentru preventia osteitei alveolare incluind steroizi topici si sistemici, antibiotice topice si sistemice, materiale resorbabile formatoare de matrice, agenti antifibrinolitici si diferite combinatii ale celor de mai sus. Nici o singura metoda nu a castigat succes universal acceptant.
Frica de durerea chirurgicala sau postchirurgicala asociata cu extractia maselelor de minte reprezinta o sursa de anxietate severa pentru multi potentiali pacienti. Aparitia complicatiei este asociata cu durere care nu cedeaza la medicatia comuna si prelungirea perioadei de recuperare.

Tratament

Analgezia locala:
Durerea din osteita alveolara se mentine de obicei 24 - 72 de ore. Nu exista un tratament real pentru aceasta complicatie a extractiei dentare - este o conditie autoelimitanta care se va ameliora si va dispare in timp; dar unele interventii pot diminua semnificativ episodul de osteita alveolara. Aceste interventii constau de obicei in clatirea gentila a zonei de extractie si apoi plasarea unei creme sedative pentru a promova procesul de vindecare.
Acest procedeu se efectueaza fara anestezie. Ingredientele active din crema sedativa cuprind aspirana solubila, oxid de zinc, eugenol. Aceasta este pastrata pentru trei zile consecutive. Deoarece durerea determinata de osteita alveolara este foarte intense se prescriu uneori de analgezice.

Antibioterapia:
Terapia antibiotica adecvata poate supresa cresterea bacteriilor si diminua cantitatea de pirogeni eliberata (substante bacteriene care dizolva cheagul). Esecul antibioterapiei trebuie atribuit dozelor insuficiente sau tulpinilor rezistente bacteriene.
Medicamentele folosite cuprind hidroclorid de lincomicina, 6 mg pe ml in suspensie de propilen glycol se satureaza cu aceasta solutie un burete de gelatina care se va plasa in soseta si se va inchide tesutul moale. Al doilea medicamente folosit este suspensia oftalmica de oxitetraciclina si 15 mh de acetat de hidrocortizon incorporate in ulei mineral.

Metode alternative:
Pansamentul sub presiune plasat intraoral la sfarsitul procedurii chirurgicale se va mentine pentru 4 - 6 ore. Pachetele de gheata extraorale aplicate bilateral cu presiune manuala vor fi folosite pana la momentul culcarii, cu alternanta de 30 de minute.