Fractura de radacina

Fractura de radacina apare la mai putin de 8% din leziunile traumatice ale dintilor permanenti. Cand apare hemoragia din pulpa si ligamentul periodontal se cumuleaza in fractura si coaguleaza. Suprafetele fracturate ale dentinei si cementului sunt gradat remodelate prin resorbtia de suprafata si apozitia de tesut calcic. Fracturile radacinei se vindeca diferit in functie de gradul de separare a fragmentelor, severitatea leziunii si de capacitatea pulpei de vindecare.

Fractura verticala de radacina dentara a fost descrisa drept fractura cu orientare longitudinala a radacinii care se extend de la canalul radacinii pana la peridontium. Apar de obicei la dintii tratati endodontic desi incidenta la dintii netratati a fost descrisa. Aceasta poate implica intreg dintele sau doar o sectiune a acestuia. Poate implica una sau ambele parti ale radacinii. Nediagnosticata, fractura verticala poate conduce la frustrare si tratament endodontic neadecvat. Diagnosticul este uneori dificil deoarece nu exista un singur element clinic care sa indice fractura iar tabloul clinic este tardiv.

Cum majoritatea fracturilor de radacina mentin vitalitatea pulpei, scopul principal al tratamentului este de a favoriza procesul de vindecare. Clinicianul va incerca sa reuneasca fragmentele fracturate prin formarea de calus calcic deoarece dintele va fi mai puternic decit cel fara uniunea partilor rupte. Fractura trebuie redusa cit mai curind posibil iar dintele rupt imobilizat ferm prin legarea de dintii vecini.

Patogenie si cauze

Diferentele in vindecare pot lua oricare dintre formele urmatoare:

- Vindecarea prin calcificare este o forma de vindecare in care calusul calcic este format la locul fracturii pe suprafata radacinii si inauntrul peretelui canalului. Acest tip de vindecare necesita un canal larg cu fragmentele in pozitie apropiata cu mobilitate mica sau absenta. Pulpa este vitala iar dintele nu trebuie sa fie mobil.

- Vindecarea tesutului conjunctiv este o forma de vindecare in care se dezvolta o atasare fibroasa similara ligamentului periodontal intre fragmentele fracturate. Acest tip de vindecare apare cand fragmentele sunt separate sau prezentei mobilitatii. Pulpa este vitala iar dintele are o mobilitate mica. Tesutul conjunctiv va apare ca o linie de fractura pe radiografie.

- Vindecarea combinata osoasa si conjunctiva este vindecarea in care osul nou format poate creste intre fragmentele fracturate daca apare separarea sau exista mobilitatea partilor. Suprafetele fracturate sunt marginite de cementum cu dezvoltarea unui ligament periodontic nou intre dinte si osul nou format. Pulpa este vitala.

- Vindecarea cu nonuniune si formare de tesut de granulatie este o forma de vindecare care apare cand pulpa este lezata sau infectata si devine necrotica datorita colabarii spatiului canalului radacinii, contaminarea pulpei cu fluide orale sau dislocarea severa a radacinii fracturate. Tesutul pulpar in segmental de inciziune sufera necroza iar segmental apical va ramane vital. Dintele va fi pierdut si sensibil la percutie si se poate colora in negru.

Semne si simptome

Initial pacientul poate acuza o durere ascutita in timpul mestecatului sau muscatului alimentelor dure, precum si ocazional durere la consumul de bauturi reci sau calde, deoarece dentina este afectata de fractura verticala a radacinii dintelui.

Fractura verticala

Tabloul clinic a unei fracturi verticale este extreme de variabil. Semnele si simptomele apar in functie de localizarea fracturii, tipul de dinte, timpul scurs de la fractura, conditia peridontiului si arhitectura osului adiacent fracturii. Acesti dinti prezinta de obicei istoric de discomfort variabil asociat cu infectie locala cronica. Durerea este usoara spre moderata in intensitate. Rar este severa asociata cu acesti dinti. Poate apare durerea la muscatura. Este prezenta tumefierea tesuturilor moi. Palparea arata sensibilitate si edem in jurul radacinii si tumefiere minima in regiunea periapicala.

O caracteristica comuna a fracturilor verticale este dezvoltarea unui buzunar periodontic profund, colabat, izolat. Este adiacent locului de fractura.

Exista doua tipuri de fracture ale radacinii:

- fractura fara comunicare cu cavitatea orala
- fractura cu comunicare orala

Fractura fara comunicare apare in portiunea apicala sau mijlocie a radacinii. Se va efectua un test de vitalitate, se va evalua modificarea de culoare a coroanei si gradul de mobilitate a dintelui. Daca pulpa este vitala dintele se va imobiliza prin atasarea de ceilalti dinti. Se va practica o radiografie dupa repozitionarea dintelui pentru a confirma realinierea. Durata mentinerii atasamentului este de la cateva zile pana la luni, in functie de gradul de mobilitate si de localizarea fracturii. Atasarea nu este necesara daca fractura este localizata in treimea apicala a dintelui cu mobilitate minima. Daca fractura este localizata la creasta osului alveolar cu mobilitate usoara atasamentul se va mentine trei luni.

Cand se va inlatura atasementul se va verifica vitalitatea dintelui. Gradul de mobilitate, culoarea coroanei si vitalitatea pulpei trebuiesc evaluate. Daca dintele nu s-a vindecat prognosticul pentru acest proces scade dramatic. Daca dintele raspunde normal la testul pulpei cu mobilitate minima sau absenta a dintelui iar pacientul se simte confortabil acesta va fi tinut sub supraveghere pentru 6 luni. Daca mobilitatea este prezenta trebuie reatasat dintele si refacuta ocluzia. Daca mobilitatea persista dupa 6 luni dintele trebuie atasat permanent de ceilalti dinti.

Daca fractura este coronala fata de atasamentul periodontal prognosticul pentru vindecare este slab. Apare necroza pulpei prin contaminare bacteriana. Cel mai comun tip de fractura este observata la incisivul maxilar pe suprafata labiala 2 - 3 mm supragingival. Acest tip de fractura poate apare si la cuspele molare si premolare. Partea fracturata trebuie inlaturata la prima vizita la medic iar tratamentul endodontic trebuie efectuat intr-o singura sedinta.

Diagnostic

Testul iluminarii coaxial alaturi de o buna vizualizare prin magnificare a dintelui sunt esentiale pentru a identifica fractura.

Testul muscaturii: pentru a reproduce durerea la mestecare si muscatura descrise de catre pacient, dentistul trebuie sa foloseasca cauciuc, bete de lemn si bumbac pentru a replica miscarea de masticatie. Acest test poate fi efectuat dinte la dinte sau cuspa la cuspa. Cind pacientul raspunde cu durere dentistul trebuie sa verifice daca durerea este similara cu cea din antecedente.

Testul transiluminarii: iluminarea cu fibra optica puternica prin dinte in pozitie orizontala cu santul gingival poate ajuta clinicianul sa vizualizeze fisura. Lumina va fi reflectata de catre fractura reducind transmisia sa prin dinte iar fragmentul fracturat de pe cealalta parte va apare inchis la culoare.

Testul cu sonda periodontica: sondarea atenta cu sonda cu varf de argint poate evidentia un defect de colabare izolat peridontic in atasamentul gingival. In absenta altor boli periodontice acest defect este constant cu o dehiscenta osoasa secundara unei fracturi.

Testul de vitalitate a pulpei este electric, termic sau prin flowmetrie laser Doppler. Poate fi de ajutor in diagnosticarea fracturilor de radacina mai ales la dintii sensibili la sunet. Cind pacientul acuza o durere brusca, ascutita mai ales la mestecat testul pulpei aduce informatii de diagnostic de valoare. Frecvent fractura este incompleta dar se extinde la pulpa unde determina necroza. Un dinte nonvital este intact sau are o reparare minima fiind inalt sugestiv pentru o fractura de radacina verticala.

Colorarea: folosirea de vopsea vegetala albastra sau verde ajuta dentistul sa vizualizeze fractura.

Tratament

O data prezenta o fractura verticala trebuie luata o decizie fata de tratamentul acesteia. Disconfortul asociat cu aceste fracturi nu este acut iar pacientii au suportat disconfortul pentru mai multi ani. Atita timp cat fractura exista, pierderea de os continua si compromite sever succesul procedurilor de reparare, necesitand chirurgia peridontica complexa sau augmentarea. Astfel este indicat ca fracturile de radacina sa fie inlaturate cat mai repede posibil. S-au raportat multiple complicatii daca fractura a fost netratata pentru o lunga perioada de timp.

Tratamentul este dificil si dependent de tipul de dinte si de extinderea, durata si localizarea fracturii. Majoritatea fracturilor verticale implica santul gingival si determina distructia peridontiului la capatul apical al fracturii datorita cresterii bacteriilor si a altor iritanti cu pierdere de os alveolar. Repararea peridontiului si a osului nu poate apare in prezenta infectiei bacteriene. Astfel se doreste repararea fracturii sau a intrarii bacteriilor in planul de fractura.

Dintii cu radacina multipla pot fi tratati cu succes prin rezectia unei radacini fracturate, amputare sau hemisectie. Prognosticul pentru dintii posteriori este bun deoarece fractura poate fi inlaturata total. In general prognosticul pentru dintele cu o singura radacina este slab iar extractia este tratamentul de electie.

Se poate folosi material de lipire a radacinii: cianoacrilat sau hidroxid de calciu pentru a promova repararea tesutului si a rezolva defectele osoase inainte de a reface radacina. Dintii tratati cu hidroxid de calciu si cementati cu ionomeri de sticla au prezentat vindecare la 6 luni supraveghere.

Studiile care au folosit tetrafluoroetilena expandata Gore-Tex pentru a stabili o noua atasare periodontica dupa ce fragmentele au fost lipite cu ionomeri de sticla cement raporteaza rezultate diferite.

S-a dovedit regenerarea dintelui dupa inlaturarea chirurgicala a segmentului fracturat de la un dinte anterior, dar prognosticul de lunga durata este nefavorabil datorita formarii de buzunare si a mobilitatii dintelui.

Extruzia dintelui sau reimplantarea intentionata intr-o pozitie rotata este posibila. A fost sugerata daca fractura implica doar peretele facia si nu sulcusul gingival.

Laserul CO2 si Nd:YAG sunt considerate ineficiente pentru a fuziona radacinile fracturate. Microscopia electronica arata fisuri induse de caldura si sparturi, zone de ruptura a cementului fata de dentina. Energiile necesare topirii sunt considerate excesive si distructive pentru pulpa.