Chisturile si tumorile odontogene

Chisturile odontogene sunt definite ca structuri captusite epitelial derivate din epiteliul odontogenic. Cele mai multe chisturi odontogene sunt definite mai degraba de localizarea lor decit prin caracteristicile histologice.

Chistul periapical:
Un chist periapical sau radicular este cel mai frecvent chist odontogenic. Etiologia obisnuita este a unui dinte care devine infectat conducand la necroza pulpei. Toxinele afecteaza varful dintelui determinand inflamatia periapicala. Aceasta inflamatie stimuleaza resturile epiteliale Malassez care se gasesc in ligamentul periodontal ducand la formarea unui granulom periapical care poate fi infectat sau steril. In cele din urma acest epiteliu sufera necroza prin lipsa suportului sanguin iar granulomul devine un chist. Leziunea nu este detectabila clinic cind este mica dar frecvent este descoperita accidental sau la radiografie.

Din punct de vedere radiologic, diferentierea dintre un granulom si un chist este imposibila, desi se spune ca daca leziunea este mare este probabil un chist. Ambele sunt prezentate ca leziuni radiolucente alaturi de apexul unui dinte nonvital. Ocazional aceste leziuni pot deveni foarte mari deoarece ele cresc ca raspuns la presiune. Totusi granuloamele si chisturile nu sunt neoplazice.
Microscopic epiteliul este unul scuamos stratificat fara formare de keratina. Modificarile inflamatorii pot fi observate in peretele chistului si conduc la modificari epiteliale (ulceratie, atrofie, hiperplazie). Leziunile inflamate, cristalele de cholesterol si macrofagele spumoase pot fi aparente.

Exista unele tratamente pentru astfel de chisturi. Multe chisturi se rezolva fara terapia endodontica a dintelui afectat. Aceste leziuni trebuiesc monitorizate radiologic pentru a se asigura remiterea lor. Leziunile care nu se remit trebuie inlaturate chirurgical si examinate histopatologic. Desi leziunile apar din epiteliu matur si au un potential mic de multiplicare, un carcinom scuamos celular poate apare ocazional intr-un chist radicular, de aceea se recomanda examenul histopatologic al tuturor tesuturilor excizate.

Chistul dentigeros:
Cel de-al doilea chist odontogenic ca frecventa este chistul dentigeros, care se dezvolta din foliculul dentar normal care inconjoara un dinte care nu a erupt inca. Chistul dentigeros nu este considerat neoplazic. Este descoperit cel mai adesea in zone in care nu au erupt inca dintii: molarii 3 mandibulari, molarii 3 maxilari si caninii maxilari. Aceste chisturi pot creste foarte mari si pot dizloca dintii dar mai frecvent sunt relativ mici. Cele mai multe sunt asimptomatice si sunt descoperite accidental la radiografie.

Aspectul radiologic este al unei leziuni radiolucente bine demarcate atasate in unghi ascutit de zona cervical a unui dinte care nu a erupt. Marginea leziunii poate fi radiopaca. Diferentierea radiologica intre un chist dentigeros si un folicul dentar normal se bazeaza pe marime.
Totusi diferentierea histologica exista. Foliculul dentar este normal captusit cu epiteliu cu smalt redus in timp ce chistul dentigeros este captusit de epiteliu nekeratinizat scuamos. Calcificarile distrofice sunt descoperite. Tesutul din care se dezvolta acest chist are un mare potential de multiplicare iar degenerarea epiteliului apare frecvent. Astfel pot apare carcinomul mucoepidermoid, ameloblastomul si carcinomul scuamos celular. Chistul poate deveni foarte mare si favorizeaza fractura de mandibula.

Aceste descoperiri indica excizia molarilor 3 impactati cu leziunile radiolucente pericoronare; totusi dintii impactati pot fi monitorizati prin radiologie seriata. Orice leziune mai mare decat un folicul dentar normal este excizata si trimisa la anatomo-patologie.

Chistul primordial:
Prin definitie chistul primordial se dezvolta in locul unui dinte. Probabil foliculul dentar se formeaza si apoi sufera degenerare chistica fara completarea odontogenezei. Acesta este un chist rar. Histologia leziunii cuprinde un tesut stratificat epitelial scuamos.

Chistul rezidual:
Chistul rezidual este un termen de convenienta pentru ca niciun dinte nu ramine pentru a identifica leziunea. Mai frecvent aceste leziuni sunt chisturi periapicale retinute de la dinti care au fost inlaturati.

Chistul periodontal lateral:
Aceste chisturi nu sunt inflamatorii, nu apar dupa periodontita si nu sunt un fenomen asociat cu structura dentara. Sunt bine demarcate, mici si radiolucente. Sunt asociate cu zona premolara mandibulara si ocazional gasite in maxilarul anterior. Nu sunt clinic aparente dar sunt detectate prin examen radiografic.
Histologia lor consta din perete fibros noninflamat si epiteliu din celule cuboidale.

Chistul gingival al nou-nascutului:
Chistul gingival al nou-nascutului apare ca noduli multipli dar si solitari. Sunt localizati pe marginile alveolare ale copiilor. Structurile origineaza din resturile laminei dentare si sunt localizate pe corium sub epiteliul de suprafata. Ocazional pot deveni indeajuns de mari pentru a fi observabile clinic ca tumefieri discrete albe ale marginilor. Sunt asimptomatice si nu produc disconfort.
Nodulii Bohn si perlele Epstein sunt doua leziuni similare cu care chisturile gingivale pot fi confundate; totusi localizarea si etiologia acestor leziuni este diferita. Perlele Epstein sunt noduli chistici cu keratina de-a lungul rafeului mediopalatin si deriva din resturi epiteliale prinse de-a lungul liniei de fuziune. Nodulii Bohn sunt chisturi cu keratina pe toata suprafata palatului dar mai ales la jonctiunea palatului dur cu cel moale. Deriva din structurile glandular salivare ale palatului.

Histologic chistul gingival al nou-nascutului este un chist adevarat cu un perete epitelial fin. Lumenul este plin cu keratina dar si celule inflamatorii, calcificari distrofice si corpi hialini.
Nu necesita tratament aceste leziuni care dispar de obicei prin ruperea in mucoasa sau prin eruptia dentara. Sunt denumiti de literatura dentitia predeciduala.

Keratochistul odontogenic:
Este unul dintre cele mai importante chisturi odontogene. Chistul poate lua orice aspect clinic. Aceste leziuni sunt diferite de alte chisturi; sunt agresive si dificil de excizat. Pot creste rapid si au frecvent recurente. Aceste chisturi sunt parte a sindromului nervului celular bazal denumit si sindrom Gorlin.

Histologic chisturile sunt formate din epiteliu scuamos stratificat care produce ortokeratina, parakeratina sau ambele tipuri de keratina. Epiteliul apare corugat la microscop. Activitatea mitotica este frecventa, astfel ele cresc in maniera neoplazica si nu ca raspuns la presiune. Lumenul este plin cu material precum branza, urit mirositor care nu este puroi ci keratina degenerata colectata.
Leziunea creste boselata, multiloculara cu chisturi fiice care se extind in osul vecin.

Astfel tendinta de recurenta este mare mai ales daca tratamentul initial nu a excizat tot materialul; enucleerea cu ostectomie periferica si criochirurgia sunt cele mai folosite tratamente. Supravegherea pe termen lung radiologica este imperativa. Daca sunt lasate netratate leziunile devin foarte mari si distructive local.

Tumorile odontogene:
Tumorile odontogene reprezinta rezultatul intreruperii sau inactivarii tesuturilor implicate in secventa normala a odontogenezei. Natura neoplasmului este determinata de stadiul de dezvoltare in care apare alterarea.

Ameloblastomul:
Este o tumora epiteliala care apare din lamina dentara, teaca Hertwig, smalt sau chisturi dentigeroase/foliculi dentari. Este cea mai comuna tumora epiteliala odontogena. Apare de obicei la persoanele de 20 - 40 de ani; totusi varianta unichistica apare la adolescent. Leziunea apare pe mandibula si maxilar, dar mandibula posterioara este localizarea cea mai comuna, doar 20% dintre leziuni sunt in maxilar.
Desi nu este clasificata drept o leziune maligna, este extreme de agresiva si inflitrativa. Poate fi considerata o neoplazie de grad inferior sau indolenta similara carcinomului bazal celular. Nu metastazeaza in general dar creste incet si este greu de eradicat. Daca nu este observata la radiografie primul simptom este expansiunea osoasa nedureroasa.

Radiologic ameloblastomul apare ca o leziune radiolucenta multiloculara expansiva in zona molarului 3 sau oriunde pe mandibula. Pot fi uniloculare cind sunt mici si se resorb cu dintele pe care il contacteaza.

Histologic leziunea nu are capsula. Componenta neoplazica este epiteliala si reprezinta primul stadiu al odontogenezei. Este nonfunctionala si nu produce smalt. Aceste tumori reprezinta odontogeneza intrerupta.

Tratamentul ameloblastomului este excizia chirurgicala cu margini libere largi. Reconstructia poate fi efectuata in acelasi moment. Toti pacientii trebuie monitorizati toata viata indiferent de tratamentul chirurgical, tipul histologic. Daca excizia nu este corecta recurenta este comuna.

Tumora adenomatoida odontogena:
Este o tumora neobisnuita dar usor identificabila prin aspectul sau clinic si radiologic. Este denumita tumora doua treimi. Apare in decada a doua si a treia de viata. Doua treimi din cazuri apar in maxilarul anterior, o treime in mandibula anterioara. Sunt asociate cu dintii impactati. Origineaza din epiteliul foliculului dentar. Este asimptomatica dar se poate prezenta cu tumefiere sau alaturi de un dinte lipsa clinic.

Radiologic leziunea apre bine demarcata si radiolocenta. In 75% din cazuri este asociata cu un dinte care nu a erupt, de obicei canin.
Histologic este mai mult un hamartom decit un neoplasm adevarat datorita potentialului limitat de crestere. Are o capsula groasa plina cu elemente epiteliale proliferate care formeaza nodule si structure ductale. In absenta tesutului conjunctiv pentru a induce formarea de smalt produs acestor celule, o matrice pre-smalt degenereaza si lasa zone de calcificare distrofica si amiloid.

Tratamentul recomandat al acestor leziuni este excizia simpla. Lasata netratata structura probabil involueaza. Totusi poate deveni mare. Nu sunt recurente.

Tumorile epiteliale calficante:
Denumite si tumorile Pindborg reprezinta o tumora odontogena benigna infiltrativa foarte rara. Se gaseste pe regiunea molara, premolara mandibulara sau maxilar. Este asociata cu dintii impactati sau care nu au erupt. Este un neoplasm infiltrativ care determina distructia cu expansiune locala. Deriva din stratul intermediar si are potential de crestere scazut fata de ameloblastom. Este mai putin agresiv decat acesta.

Radiologic leziunile pot fi radiolucente dar mai degraba sunt opace.
Histologic apar ca insule invazive infiltrative. Lipsa figurilor mitotic ajuta la diferentierea lor de carcinomul scuamos. Pleomorfismul este secundar degenerarii nucleilor si a necrobiozei si calcificarilor distrofice si conversiei la amiloid care sunt caracteristice celulelor epiteliale care mor.

Tratamentul acestor leziuni este excizia chirurgicala completa. Recurenta este de 4%. Leziunea creste incet si necesita supraveghere de durata. Nu s-au raportat cazuri de transformare maligna.

Mixomul odontogenic:
Este o leziune infiltrativa benigna clinic nediferentiabila de ameloblastom. Se gaseste in zonele cu dinti cu predilectie pentru mandibula. Apare intre 30 - 40 de ani si creste lent expansiv. Daca este lasata netrata este invaziva si obstructiva. Deriva din papila sau folicul.

Radiologic apare ca o leziune nondistinctiva. Este similara ameloblastomului.
Histologic nu are capsula si formata din fibroblaste cu acid hialuronic, fibrile de colagen. Leziunile apar ca pulpa care se dezvolta si sunt confundate cu molarul 3 in dezvoltare.

Leziunea este tratata prin excizie in bloc. Apar recurente dar mai putine decit la ameloblastom.

Fibromul ameloblastic:
Este o tumora mixta adevarata din combinarea a doua tesuturi embrionare. Componenta epiteliala poate induce mezenchim dar nu si dezvoltare de tesut dur dentar. Este o tumora neobisnuita a tinerilor. 75% se gasesc in mandibula posterioara in zona de dezvoltare a dintilor. Este benigna si expansiva crescand prin impingere decit prin invazie.

Radiologic leziunea apare uniloculara sau biloculara, radiolucenta, pe mandibula posterioara. Aspectul radiografic este identic cu al ameloblastomului unichistic. Examenul histologic le diferentiaza.
Examenul histologic arata o componenta epiteliala a leziunii identica cu cea a ameloblastomului, totusi tesutul conjunctiv arata ca pulpa dentara. Prezinta capsula.

Tratamentul acestei leziuni este excizia in bloc cu o margine de os normal. La enucleerea simpla recurenta este de 20 - 40%. Modificarea sarcomatoasa a fost raportata o data cu recurenta sau excizia inadecvata.

Fibro-odontomul ameloblastic:
Este o tumora extrem de rara care se dezvolta din tesutul dur dentar (dentina, cement, smalt). Apare inainte de 20 de ani si are predilectie pentru zona premolara a mandibulei. Desi leziunile sunt mari nu au potential de crestere.
Radiologic apar ca radiolucente si bine demarcate cu opacitate central mare. Sunt asociate cu un dinte.
Histologic sunt similare fibromului ameloblastic. Totusi inducitia conjunctiva apare conducand la prezenta dentine, smaltului si a cementului.
Excizia chirurgicala este tratamentul propus. Aceste leziuni nu reapar.

Odontomul complex:
Aceste leziuni reprezinta diferentierea histologica a epiteliului osontogenic pluripotent. Epiteliul in aceste leziuni a involuat lasand in loc un tesut dentar, dur, dezorganizat. Sunt leziuni frecvente si persista toata viata. Sunt detectate in adolescenta si au predilectie pentru regiunea molara mandibulara, totusi pot fi gasite si in alte zone mandibulare.

Radiologic sunt descrise ca opacitati sub forma de pete arse inconjurate de un inel radiolucent fin.
Histologic leziunea reprezinta odontogeneza oprita cu un pas mai mult decat fibro-odontomul ameloblastic. Este prezent aspectul de fagure de miere format din smalt, cement, dentina si tesut pulpar.
Simpla inlaturare sau observarea radiologica sunt metoda de tratament. Aceste leziuni nu reapar.

Cementoblastomul:
Este o forma distincta de cementom - un neoplasm adevarat al cementului. Acest neoplasm benign este rar si observant de obicei la pacienti mai tineri de 25 de ani. Este asociat cu apexul primului molar mandibular si dentitia anterioara. Leziunea este de obicei asimptomatica desi usor sensibila la percutie.

Radiologic este observata ca o masa radiopaca sub forma de pata arsa langa apexul dintelui, bine demarcate si inconjurata de inel fin radiolucent. Cementoamele au trei stadii de dezvoltare: osteolitic, cementoblastic si matur.
Histologic este formata din cementoblaste separate de cement si este o leziune encapsulata.
Inlaturarea dintelui atasat si a tumorii este metoda de tratament. Nu se raporteaza recurente.