Periodontita

Periodontita reprezinta un set de boli inflamatorii care afecteaza peridontiul - tesutul care inconjoara si sustine dintii. Implica pierderea progresiva a osului alveolar din jurul dintilor, iar daca este lasata netratata poate conduce la pierderea dintilor. Periodontita este cauzata de microorganisme care adera si cresc pe suprafata dintilor, alaturi de un raspuns imun excesiv de responsiv impotriva acestora. Diagnosticul de periodontita este stabilit prin inspectarea tesutului gingival din jurul dintilor cu o sonda si prin evaluarea radiografiilor dentare ale pacientului, pentru a determina cantitatea de os care s-a pierdut din jurul dintilor.

Placa si tartrul depus intre dintii si gingie se extind la osul de sustinere al acestora. Gingiile se tumefiaza si sangereaza, apare halitoza si pierderea dintilor. Pentru a determina cit de severa este periodontita se efectueaza radiografia dentara, pentru a masura profunzimea buzunarelor din gingie. Curatarile profesionale repetate si uneori chirurgia dentara si antibioticele sunt necesare.
Periodontita este una dintre cauzele principale de pierdere a dintilor la adulti si este cauza principala la persoanele in varsta. Infectia erodeaza osul care sustine dintii si slabeste atasamentele. Un dinte afectat poate cadea sau poate necesita extractie.

Boala rezulta mai ales prin acumularea de lunga durata a placii si tartarului pe dinti si gingii. Aceasta creaza un mediu fara oxigen la baza dintilor, favorizand dezvoltarea formelor agresive de bacterii. Rata la care se dezvolta boala variaza larg, chiar si printre persoanele cu cantitate similara de tartru, deoarece placa contine tipuri diferite de bacterii iar oamenii au diferite raspunsuri imunologice la acestea.

Numeroase boli si sindroame precum diabetul zaharat, sindrom Down, boala Crohn, leucopenia si SIDA, pot predispune o persoana la periodontita. La persoanele cu SIDA periodontita progreseaza rapid.

Simptomele timpurii ale bolii sunt sangerarea gingiilor, edemul si eritemul acestora si respiratia neplacuta. Frecvent, dintii din fata se deplaseaza anterior. Periodontita nu determina durere pana cand dintii nu se misca la mestecat sau se formeaza un abces.
Fata de gingivita, care dispare cu o buna igiena dentara, periodontita necesita tratament profesional repetat. Prin periajul dentar se ajunge doar 2 - 3 mm sub linia gingivala. Dentistii curata sub linia gingivala 4 - 5 mm, eliminind tartrul. Pentru o profunzime de peste 5 mm se indica chirurgia. Se practica gingivectomie pentru a inlatura tesutul infectat si a permite o curatare la domiciliu mai buna. Se prescriu antibiotice mai ales daca s-a dezvoltat un abces sau se introduce material impregnat cu antibiotic in buzunarele gingivale.

Cauze si patogenie

Periodontita este inflamatia peridontiului - tesutul care sustine dintii.
Peridontiul consta din patru tesuturi:
- gingia sau tesutul gingival
- cementum sau stratul exterior al radacinii dintilor
- osul alveolar sau sosetele osoase in care sunt ancorati dintii
- ligamentele periodontale care sunt fibre din tesut conjunctiv care merg intre cement si osul alveolar.

Etiologia primara a gingivitei este igiena orala proasta care conduce la acumularea de matrice micotica si bacteriana la marginea gingiei denumita placa dentara. Alti contribuitori sunt nutritia deficitara si alte problem medicale precum diabetul. La unii pacienti gingivita progreseaza la periodontita cu distrugerea fibrelor gingivale, tesutul gingival separate de dinte si santul dependent denumit buzunar periodontic. Microorganismele subgingivale colonizeaza buzunarele periodontice si determina inflamatia tesutului gingival si pierderea progresiva de os. Exemple de etiologie secundara sunt problemele medicale care prin definitie determina placa bacteriana.
Fumatul este un alt factor care creste incidenta periodontitei direct sau indirect si poate interfera cu tratamentul.
Daca nu este tratata placa microbiana se calcifica si formeaza calculi, denumit tartru. Tartrul de deasupra si dedesubtul liniei gingivale trebuie inlaturat complet de dentist pentru a trata gingivita si periodontita. Desi cauza primara a gingivitei si periodontitei este placa microbiana care adera la suprafata dintelui exista si alti factori implicati. Un factor de risc foarte puternic este susceptibilitatea genetica. Citeva conditii si boli, incluzind sindromul Down, diabetul si alte afectiuni care afecteaza rezistenta la boli, cresc succeptibilitatea la periodontita.
Un alt factor care face periodontita o boala dificila este acela ca raspunsul gazdei umane poate afecta resorbtia osului alveolar. Raspunsul gazdei la injuria bacteriano-micotica este determinat mai ales genetic, totusi dezvoltarea imunologica poate juca un rol in succeptibilitate.
Dupa unele studii boala este asociata cu stresul major.

Semne si simptome

In stadiile timpurii ale bolii periodontita are putine simptome iar la cei mai multi indivizi boala a progresat semnificativ inainte de vizita la medic. Simptomele pot cuprinde urmatoarele:
- roseata sau sangerarea gingiilor in timpul perierii dintilor, folosirea atei dentare sau la o muscatura profunda dintr-un aliment dur
- edemul recurent al  gingiilor
- halitoza sau miros neplacut al gurii si gust metalic persistent
- recesiune gingivala determinind largirea spatiului interdentar
- formare de buzunare gingivale profunde, acestea sunt locuri in care atasamentul a fost distrus gradat prin enzimele colagenaze
- pierderea dintilor in stadiile tardive.
Pacientii trebuie sa realizeze ca inflamatia gingivala si distructia osului sunt nedureroase.
Extinderea bolii se refera la proportia dentitiei afectate de catre boala in procente. Localizarile sunt definite ca pozitiile la care evaluarea prin sondaj este efectuata in jurul fiecarui dinte. In general se sondeaza sase localizari in jurul dintelui, astfel:
- meziobucal
- midbucal
- distobucal
- mesolingual
- midlingual
- distolingual.
Pana la 30% dintre localizari sunt afectate manifestarea este clasificata drept localizata iar pentru peste 30% este generalizata. Severitatea bolii se refera la cantitatea de fibre ale ligamentului periodontal care au fost pierdute denumita clinic pierderea atasamentului. Este clasificata astfel:
- usoara: 1-2 mm din atasament pierdut
- moderata: 3-4 mm din atasament pierdut
- severa: peste 5 mm din atasament pierdut.

Boala este clasificata in sapte categorii:
- gingivita
- periodontita cronica
- periodontita agresiva
- periodontita ca manifestare a bolilor sistemice
- gingivita necrotico-ulcerativa
- abcesul peridontiului
- leziunile peridontico-endodontice combinate.
Efectele periodontitei in afara cavitatii orale:
Periodontita este asociata cu cresterea inflamatiei in corp indicata de nivelele ridicate de proteina C si interleukina 6. Se considera a fi asociata cu cresterea riscului atacului cerebral, infarctului miocardic, diminuarea capacitatii de memorizare si calculare la pacientii de peste 60 de ani.

Preventie

Masuri de igiena orala zilnice pentru a preveni boala periodontica:
- periajul adecvat regulat, cel putin o data pe zi, pacientul incercand sa introduca perii sub linia gingivala pentru a ajuta la eliminarea multiplicarii bacterio-micotica si formarea de placa gingivala
- folosirea zilnica a atei dentare precum si spalatul in spatele ultimului dinte, molarul trei de fiecare parte
- folosirea unui antiseptic - apa de gura; clorhexidina gluconat in apa de gura alaturi de igiena orala grijulie poate vindeca gingivita desi nu poate reversa pierderea atasamentului datorat periodontitei
- folosirea unei perii de dinti moi pentru a preveni distrugerea smaltului si a gingiilor sensibile
- folosirea de creme speciale antimicrobiene pentru a penetra biofilmul bacterian unde sunt gasite microorganismele
- control dentar regulat si curatirea profesionala a dintilor pentru a identifica semnele periodontitei si a monitoriza raspunsul la tratament.
Dentistii folosesc instrumente speciale pentru a debrida dintii sub linia gingivala si a distruge placa dezvoltata aici. Acesta este tratamentul standard pentru a preveni progresia la periodontita stabilita. Studiile arata ca debridarea periodontala determina cresterea placii bacteriene in locurile curatate la 3 - 4 luni. Astfel, in teorie sunt necesare curatari profesionale la fiecare 3 - 4 luni pentru a preveni instalarea periodontitei. Boala periodontala si pierderea dintilor sunt asociate cu riscul crescut de cancer. O cauza contribuitoare poate fi cantitatea scazuta de selenium din dieta, crescand riscul de 13 ori. Se recomanda consumul de alimente bogate in selenium.

Tratamentul periodontitei

Terapia initiala:
Inlaturarea placii microbiene si a calculilor este necesara pentru a stabili sanatatea peridontiului. Primul pas in tratamentul periodontitei implica curatarea nonchirurgicala sub linia gingiilor printr-o procedura denumita debridare. Poate fi necesara reajustarea ocluziei dentare pentru a preveni aplicarea excesiva de forta asupra dintilor care au sustinere osoasa limitata. Poate de asemenea fi necesara completarea altor proceduri terapeutice dentare inainte de tratament.
Reevaluarea pacientului:
Daca buzunarele periodontale sunt mai largi de 4 - 5 mm este necesara reevaluarea la 4 - 6 saptamani dupa debridarea initiala pentru a determina daca tratamentul a fost de succes in reducerea profunzimii buzunarelor si eliminarea inflamatiei. Buzunarele care ramin profunde dupa terapia initiala, peste 5 - 6 mm cu sangerare la sondare indica boala continua si vor prezenta pierdere de os in viitor. Acest fenomen este prezent mai ales la molarii unde au fost expuse bifurcatiile.

Terapia chirurgicala:
Daca terapia nonchirurgicala nu are succes in controlul semnelor activitatii bolii, chirurgia periodontala poate fi necesara pentru a opri pierderea progresiva de os si a regenera pierderea osului unde este posibil. Exista multiple aborduri chirurgicale folosite in tratamentul periodontitei avansate incluzand debridarea deschisa, chirurgia osoasa si regenerarea tisulara ghidata cu grefarea osului. Scopul chirurgiei periodontale este accesul la inlaturarea definitiva a calculului si controlul chirurgical al neregularitatii oaselor care au rezultat din procesul patologic de a reduce buzunarele cat mai mult. Studiile pe termen lung arata ca in periodontita moderata spre avansata, cazurile tratate chirurgical prezinta recaderi mai putine in timp iar cand sunt cuplate cu un regim de mentinere posttratament regulat au succes la aproximativ 85% dintre pacienti.

Mentinerea
O data ce tratamentul a avut succes si este terminat, cu sau fara chirurgie, un regim de mentinere periodontica este necesar. Acesta implica controale regulate si curatari detaliate la fiecare trei luni pentru a preveni repopularea microorganismelor care determina boala si monitorizarea atenta a dintilor afectati astfel ca tratamentul precoce sa fie instituit daca boala revine. De obicei boala exista datorita controlului prost al placii, astfel, daca tehnicile de periaj al dintilor nu sunt modificate, recurenta bolii este posibila.

Tratamente alternative:
Periodontita are o relatie stransa cu tartrul subgingival. Primul pas in orice procedura este de a elimina calculi de sub gingii care gazduiesc microorganismele anaerobe care consuma os, gingie si cementum.
Cele mai folosite tratamente alternative implica injectarea de solutii antimicrobiene cum este peroxidul de hidrogen in buzunarele gingivale prin aplicari usoare sau irigatoare orale. Acest proces intrerupe coloniile de microorganisme anaerobe si reduce inflamatia daca este folosit zilnic. Acest tratament nu se adreseaza formarii de calculi astfel bacteriile regenereaza rapid in si in jurul lor.
Un alt tratament este cel cu periostat - doza subantimicrobiana de doxicilina, antibiotic administrat oral demonstrat a reduce pierderea de os. Mecanismul sau de actiune implica inhibitia metaloproteazelor din matrice cum este colagenaza bacteriana care degradeaza matricea extracelulara in conditii inflamatorii. Acest tratament poate conduce la reducerea pierderii de os.

Prognostic

Dentistii evalueaza boala periodontal folosind un dispozitiv denumit sonda periodontala. Aceasta este o banda de evaluare plasata usor in spatiul dintre gingii si dinti si alunecata in linia gingivala. Daca banda poate aluneca peste 3 mm sub gingie, pacientul are un buzunar gingival daca nu a aparut migrarea atasamentului epitelial, sau un buzunar periodontal nu a aparut daca s-a instalat migrarea. Acest test este important pentru terapia la domiciliu efectuata de catre pacient: splarea cu peria a buzunarelor daca acestea nu sunt mai profunde de 3 mm. Daca sunt mai profudne de 3 mm necesita ingrijire profesionala. Daca buzunarul este de 6,7 mm profunzime instrumentele manuale nu sunt suficiente pentru a-l curata. In astfel de situatie osul sau gingia din jurul dintelui trebuie alterate chirurgical sau vor mentine continu inflamatia. O alta modalitate de a stopa inflamatia este administrarea de antibiotic subgingival cum este minociclina sau un tip de interventie chirurgicala pentru a putea accesa profunzimea buzunarului.