Abcesul periodontal

Cele mai frecvente boli inflamatorii periodontale, gingivita si periodontita sunt in esenta cronice prin evolutia lor. Desi aparitia lor este mai putin frecventa, infectiile acute ale peridontiului nu sunt rare si in unele cazuri pot fi crescute precum in bolile periodontale asociate cu infectia HIV. Bolile periodontale acute se dezvolta repede, frecvent sunt agresiv distructive si determina dizabilitate semnificativa. Controlul lor terapeutic se bazeaza pe aceleasi principii aplicabile oricarei afectiuni infectioase acute - supresia organismului cauzativ, iar cele mai multe raspund la masurile antiinfectioase standard.

Abcesul periodontal lateral este rezultatul cresterii rapide bacteriene intr-un buzunar periodontal. Un buzunar periodontal se formeaza in prezenta bolii periodontale pe masura ce gingiile devin infectate si se indeparteaza de suprafata dintelui. Acest fenomen mareste spatiul dintre dinte si gingie peste 3 mm. Acest sant devine acum un buzunar.
Un abces se formeaza cand buzunarul se adanceste pana cand bacteriile, tartrul si alimentele sunt prinse inauntru iar sistemul imun al corpului nu poate combate adecvat infectia. Se dezvolta tumefierea gingiei ca rezultat al acestei cresteri rapide, necontrolate a bacteriilor, produsilor bacterieni si a tesutului gingival infectat. Ca rezultat apare o distructie rapida, dureroasa a tesutului conjunctiv de sustinere si a osului din jurul dintelui.

Abcesul este frecvent in boala periodontala avansata cand a aparut pierderea de os ca rezultat al infectiei, deoarece buzunarul mai profund de 5 mm formeaza un mediu ideal pentru un abces. Abcesele pot fi foarte dureroase, leziuni sensibilile care apar de obicei brusc. Chiar si abcesele mici produc durere. Sunt mai comune la persoanele peste 40 de ani si ocazional apar la copii. Variaza ca diametru de la 2 la 10 cm. in unele cazuri sunt rezultatul unor tulburari ale sistemului imun sau a diabetului necontrolat.

Un abces periodontal este extreme de distructiv si daca nu este tratat adecvat poate repede leza ireversibil ligamentele si osul, ducand la pierderea dintelui. Scopul tratamentului este de a drena infectia. Se inlatura placa si calculii aderenti de suprafata dintelui prevenind reaparitia infectiei.

Antibioticele pot fi de ajutor in eradicarea infectiei. Se prescriu antalgice pentru a ameliora disconfortul asociat cu abcesul. O data ce abcesul s-a vindecat se recomanda regenerarea ghidata a tesutului si chirurgia osoasa. Fara acest tratament definitiv abcesul poate prezenta recurente.

Patogenie si cauze

Abcesul periodontal este probabil cea mai frecventa infectie acuta periodontala. In formele sale simple aceasta infectie reprezinta o exacerbare acuta a leziunilor cronice de periodontita. Abcesul periodontal este o leziune inflamatorie acuta, distructiva a peridontiului care determina acumularea localizata de puroi in peretele gingival a unui buzunar periodontal.
Pot fi implicate si tesuturile peridontiului secundar unui abces care deriva dintr-o infectie pulparo-periapicala de lunga durata. Din punct de vedere al diagnosticului si tratamentului, cel mai complicat abces periodontal este cel in care sunt prezente periodontita si leziunile pulpei sau periapicale inainte de formarea abcesului. Termenul de abces gingival a fost folosit pentru a descrie un abces periodontal care apare in absenta unui buzunar periodontal si astfel marginit la gingia marginala.
Abcesele gingivale sunt frecvent rezultatul impactarii gingivale a fragmentelor rigide de resturi alimentare sau material strain si sunt mai putin comune decat abcesul periodontal.

Semne si simptome

Un abces periodontal se prezinta adesea cu toate semnele unei inflamatii acute locale si infectii: debut abrupt, tumefiere gingivala sau mucosala sau ambele, eritem intens al tesuturilor afectate si durere. Dintre acestea durerea este prima observata si mai ales de catre pacient, care nu recunoaste restul semnelor.

Durerea poate varia de la sensibilitate usoara la percutie, palpare sau severa, spontana, iradiind. Pacientul poate observa ca dintele afectat este mobil, inaltat in ocluzie sau ambele. Tesuturile afectate sunt albastrui pana la rosu intens. Tumefierea poate afecta doar o zona restransa a gingiei sau se poate extinde in mucoasa alveolara si vestibul si poate fi vizibila sau palpabila extraoral.

Nodulii limfatici submandibulari sau sublinguali pot fi palpabili si sensibili. Daca este prezenta limfadenopatia, temperature corpului poate fi ridicata usor. In functie de stadiul abcesului zona tumefiata poate fi ferma sau fluctuenta cu ruptura si drenajul spontan aparent iminent al puroiului. Leziunile mai avansate pot prezenta unul sau mai multe traiecte fistuloase in gingie sau mucoasa.

Presiunea usoara digitala pe zona tumefiata determina eliminarea unei cantitati variabile de puroi si uneori exudat sanguinolent din sulcus sau fistula daca este prezenta. Atingerea usoara a buzunarului periodontal implicat determina de asemenea eliminarea de puroi.
Frecvent pacientii sunt vazuti in stadiu asimptomatic cu o fistula in gingie care dreneaza un buzunar periodontal. Pacientul prezinta in istoric unul sau mai multe episoade de tumefiere acuta si sensibilitate gingivala cu aceeasi localizare, urmate de remisiune.

In primul rind trebuie evaluat stadiul de atasare periodontala. Pierderea atasamentului dintelui fata de gingie si un buzunar trebuie sa fie prezente pentru existenta unui abces periodontic. Daca abcesul este marginit la gingia marginala sau papila este bine atasata atunci leziunea este probabil un abces gingival. Un abces pericoronal reprezinta o forma de abces gingival.

Trebuie evaluat statusul pulpei pentru a exclude leziunile pulpare sau asociate drept sursa de infectie. Prezenta cariilor profunde sau mari trebuie luata in considerare, desi acestea singure nu indica boala pulpara-periapicala. Daca dintele are o pulpa intacta sau un canal al radacinei plin si nu exista semne de boala periapicala, atunci este indicat diagnosticul de abces periodontal.

Natura durerii este de asemenea de ajutor in diferentierea abcesului periodontal si cel pulpar-apical. Infectiile acute pulpare-apicale manifesta tipic febra, durere ascutita de natura intermitenta si spontana. Sensibilitatea la caldura sau rece este comuna si poate fi severa si persistent mult timp dupa inlaturarea stimulului. In schimb, durerea asociata cu abcesul periodontal nu este severa sau spontana si este usoara si sacaitoare. Sensibilitatea termica nu este caracteristica.

Abcesul periodontal acut

Se prezinta cu debut brusc cu durere la muscatura si durere profunda in dintele pe care pacientul doreste sa mestece. Gingia devine rosie, tumefiata si sensibila. In stadiile initiale nu exista fluectuenta sau eliminare de puroi. Adenopatia asociata poate fi prezenta.

Abcesul periodontal cronic

Pacientul resimte gust neplacut si poate apare sangerarea spontana care sa acompanieze disconfortul. Dintele adiacent este sensibil la muscatura si uneori usor mobil. Puroiul poate fi prezent si eliminat din crevasa gingivala sau dintr-un sinus din mucoasa adiacenta. Durerea se remite la eliminarea puroiului iar abcesul apare ca o tumefiere rosie, stralucitoare si sensibila deasupra alveolei.

Diagnostic

Ca si in alte boli tratamentul adecvat a abcesului periodontal depinde de diagnosticul corect. Deoarece tabloul clinic nu este unic unui abces periodontal necomplicat care apare doar din periodontita, diagnosticul corect al abcesului care implica peridontiul necesita evaluare clinica si radiografica completa si atenta.

Radiografia dentara pot arata pierderea osului alaturi de prezenta si severitatea periodontitei. Daca abcesul este localizat pe fata faciala sau linguala a dintelui, pierderea de os poate fi minima. Radiografia intraorala include incidenta periapicala si verticala. Este folosita pentru a evalua pierderea osului marginal si conditia periapicala a dintelui afectat.
Testul de viabilitate a pulpei dintelui prin teste termice sau electrice este important.
Testul microbian: se preleva o proba de puroi din sinus, abces sau la expresia sa din santul gingival fiind trimis pentru cultura si sensibilitate.

Se evalueaza statusul diabetic al pacientului: glucoza din sange, glicemia pe nemancate sau nivelul hemoglobinei glicozilate.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: abcesul gingival, abcesul periapical, leziunile perio-endo, leziunile endo-perio, sindromul dintelui spart, fractura radacinii.

Tratament

Tratamentul abcesului periodontal nu difera substantial de cel al altor infectii odontogene. Principiile tratamentului infectiilor dentare simple sunt urmatoarele:
- drenajul, mentinerea drenajului
- eliminarea cauzei.

In infectiile amenintatoare de viata va fi necesara spitalizarea si terapia de sustinere, alaturi de cea antimicrobiana. In functie de severitatea infectiei si de semnele locale, examenul clinic, investigatiile si terapia initiala pot fi intirziate. In conditiile mai putin periculoase, masurile sistemice precum analgezicele orale si chimioterapia antimicrobiana vor fi suficiente pentru a elimina: simptomele sistemice, trismusul sever, extinderea difuza a infectiei - celulita faciala.
Antibioticele sunt prescrise empiric inainte de analiza antimicrobiana si determinarea sensibilitatii la antibiotic a puroiului si a specimenului tisular. Regimurile empirice sunt dependente de severitatea infectiei. Antibioticele comune folosite sunt: fenoximetilpenicilina, amoxicilina, metronidazol. Daca pacientul este alergic la penicilina se administreaza: eritromicina, doxiciclina, clindamicina.

Terapia initiala este indicata pentru:
- abcesul acut fara toxicitate sistemica
- leziunile reziduale dupa tratamentul toxicitatii sistemice
- abcesul periodontal cronic.

Terapia initiala cuprinde urmatorii pasi de efectuat:
- irigarea buzunarului abcesului cu solutie salina sau antiseptic
- cind sunt prezenti se vor inlatura corpii straini
- drenajul prin sulcus si curatirea suprafetei dintelui cu o sonda
- compresia si debridarea peretelui tisular moale
- instructarea pacientului asupra igienei orale
- pacientul revine la control peste 24 - 48 de ore, iar la o saptamana mai tarziu trebuie inceput tratamentul definitiv.

Tratamente alternative:
- extractia dintelui cu prognostic negativ.
Prognosticul negativ este suspectat cind se intrunesc urmatoarele complicatii:
- mobilitate orizontala peste 1 mm
- furcatie clasa II - III implicand un molar
- sondajul dintelui mai profund de 8 mm
- raspuns slab la terapie
- pierderea osului alveolar peste 40%.

Tratamentul de baza cuprinde incizia, drenajul si debridarea cu antibiotice sistemice.

Gingivectomia se practica cu antibioterapie sistemica sau antibiotice locale-tetracicline.

Antibioticele sistemice recomandate a fi administrate sunt urmatoarele:
- fenoximetil penicilina
- amoxicilina, metronidazol
- tetraciclina
- doxiciclina.
Tetraciclina este contraindicata la gravide si copii sub 10 ani.

Tratamentul definitiv: Tratamentul dupa terapia initiala doreste restabilirea functiei dentare, esteticii locale si mentinerea sanatatii peridontiului.