Osteonecroza mandibulara

Osteonecroza mandibulei este o boala osoasa severa care afecteaza maxilarele, incluzand maxilarul superor si mandibula. Distrugerea si necroza zonelor maxilare apare ca rezultat al reducerii aportului de sange local - ischemie. Conditia este inclusa in osteonecrozele avasculare.

Au fost descrise diferite forme de osteonecroza a mandibulei de-a lungul anilor. In ultimul timp o incidenta crescuta a acestei conditii a fost asociata cu dozele mari de bifosfonati necesari in unele regimuri de tratament in cancer mai ales cind pacientul sufera interventii dentare. Riscul prin dozele mici luate de pacientii cu osteoporoza ramane incert.

Simptomele conditiei cuprind expunerea osului maxilar si mandibular prin leziunile gingivale care nu se vindeca. Durerea, inflamatia tesutului moale din jur, infectia secundara sau drenajul, pot sau nu sa fie prezente. Dezvoltarea leziunilor apare mai ales dupa procedurile dentare invazive, cum sunt extractiile, dar pot apare si spontan. Boala poate sa nu manifeste niciun simptom pentru luni de zile pana cand leziunile cu os expus nu apar. Leziunile sunt mai comune pe mandibula decat pe maxilar.

Au fost explorate diferite metode terapeutice, totusi cazurile severe de osteonecroza mandibulara necesita rezectia chirurgicala a osului afectat.

Cauze si patogenie

Agentii toxici:
Alti factori precum toxinele pot afecta advers osul. Infectiile acute sau cronice pot afecta aportul de sange prin inducerea activarii plachetare si agregare, contribuind la un status localizat de hipercoagulabilitate si formare de trombi, cauza cunoscuta de infarct si ischemie. Estrogenii externi au fost de asemenea asociati cu tendinta crescuta de trombofilie si afectarea vindecarii osoase.
Metalele grele au fost implicate in osteoporoza. Cadmiul promoveaza sinteza de inhibitor al activarii plasminogenului, care este inhibitorul major al fibrinolizei si determina hipofibrinoliza. Cheagurile de sange persistente pot conduce la hiperemie in maduva osoasa, afectarea fluxului de sange si ischemie in tesutul osos cu hipoxie, distrugerea osteoclastelor si apoptoza.
Etanolul din surse exogene si endogene si metabolitul sau mai toxic acetaldehida au fost implicate in inducerea osteonecrozei si a osteoporozei. Acetaldehida joaca un rol in hipoxia si inhibarea potentialului osteoblastic al maduvei osoase.
Bifosfonatii:
In ultimii ani cele mai multe cazuri de boala au fost raportate la pacientii cu cancer tratati cu bifosfonati intravenosi, mai ales pamidronat si acid zoledronic. Aceste medicamente pot determina boala. Totusi multi dintre pacientii care au dezvoltat conditia au fost tratati si cu chimioterapice si hormoni steroidieni. Aceste tratamente pun de asemenea la risc pacientul.
Bifosfonatii sunt medicamente care blocheaza resorbtia normala osoasa. Aceste medicamente sunt administrate oral sau intravenos. Cind sunt administrate oral doar o mica cantitate din medicament intra in sange si ajunge la os. Cand este administrat intravenos jumatate din cantitate ajunge la os. Deoarece resorbtia anormala osoasa este mai mare la pacientii a caror cancer s-a extins la os decat la cei cu osteoporoza sau boala Paget, pacientii sunt tratati cu bifosfonati intravenosi.
Bifosfonatii leaga osteoclastele si interfera cu remodelarea osului. Interfera cu biosinteza de cholesterol prin inhibarea sintezei de farnesil difosfonat. In timp, citoscheletul osteoclastelor devine disfunctional. Aminobifosfonatii au proprietati antiangiogenice. Efectul cumulate este scaderea turnover-ului osos si inhibarea capacitatii de repararea a osului. Leziunile osoase la acesti pacienti prin extractive dentara sau trauma mecanica initiaza ostenecroza asociata cu bifosfonatii.

Semne si simptome

Osteonecroza mandibulara este o afectiune dentara rara. Reprezinta o zona de os maxilar expus care nu prezinta semne de vindecare dupa 8 saptamani de la tratamentul adecvat. Boala apare mai ales dupa o procedura dentara invaziva cum este extractia dentara, chirurgia de implant sau alta procedura efectuata. Gingia zonei afectate este distrusa iar osul este expus. In aceasta zona pacientul poate resimti durere sau parestezii.
Osteonecroza este clasificata in functie de severitate, numar de leziuni si dimensiunea leziunilor. Boala asimptomatica are gradul 1 iar forma severa gradul 4.
Stadiile osteonecrozei mandibulare dupa Asociatia Americana a Chirurgilor Omaxilofaciali cuprind:
Stadiul II:
- os expus, necrotic
- pacient asimptomatic
- fara infectie.
Stadiul II:
- os expus necrotic
- pacient simptomatic
- infectie.
Stadiul III:
- os expus necrotic, pacient simptomatic, infectie
- fractura patologica, fistula orala cutanata
- osteoliza extinzandu-se la marginea inferioara a mandibulei.

Diagnosticul clinic al zonei de osteonecroza mandibulara cuprinde urmatoarele elemente:
- prezenta a mai multor ulcere in mucoasa proceselor alveolare cu expunerea osului maxilar sau mandibular
- osul observant la capatul ulceratiei arata necrotic
- absenta cicatrizarii pentru o perioada de minim 6 saptamini sau progresia leziunii cu expansiunea expunerii osului si cresterea durerii.

Diagnostic

Radiografia dentara arata zone de scleroza, distructie, sechestratie sau fracture patologice. Sosetele dentare persistente dupa extractie pot fi observate la acesti pacienti.
Tomografia computerizata si rezonanta magnetic demonstreaza elemente caracteristici: cresterea densitatii medulare, reactive periosteala si sechestrare osoasa.
Histologic, osul nevital este vidat de osteoblaste si osteoclaste. Contaminarea fungica a osului expus este observata. Infiltratiile inflamatorii, tesutul fibros si combinatia dintre osul lamelar si cel spongios sunt observate.

Tratament

In cazul extractiilor in timpul tratamentului cu bifosfonati, acestea trebuie pe cat posibil evitate iar daca sunt absolute necesare se vor urmari urmatoarele recomandari:
- extractia trebuie efectuata cat mai putin traumatic posibil
- administrarea de amoxicilina/acid clavulanic sau clindamicina cu doua zile inainte de extractive si pentru 10 zile dupa extractive - dupa extractie pacientul trebuie sa-si clateasca gura cu apa cu clorhexidina 0,12% de doua ori pe zi timp de 15 zile
- evolutia procedurii trebuie urmarita de stomatolog
- posibilitatea intreruperii temporare a tratamentul cu bifosfonati cu 2 - 3 luni inainte de procedura dentara si pana la cicatrizarea leziunii depinde de indicatiile medicului; deoarece nu exista date care sa confirme avantajele acestei intreruperi.

Tratamentul zonei mici de osteonecroza:
In functie de analiza microbiologica se va stabili un tratament de 10 - 15 zile cu antibiotic adecvat in paralel cu spalatura cu solutie de clorhexidina la fiecare 12 ore pentru o luna. In cazul unei flore microbiene normale se recomanda folosirea a 875/125 mg de amoxicilina/acid clavulanic sau clindamicina. Patul necrotic expus trebuie irigat de catre medic cu clorhexidina 0,12% la fiecare 72 de ore pentru 4 saptamani. Dupa o luna pacientul trebuie reevaluat.
Daca se noteaza o ameliorare pacientul trebuie sa continue spalatura cu clorhexidina 0,12% pentru inca o luna de supraveghere cu aplicare zilnica la domiciliu si la 72 de ore irigari profesionale.
In cazul in care nu se observa un raspuns favorabil la terapia conservatorie acest tratament trebuie mentinut pentru inca o luna. Daca in aceasta perioada nu se observa nici o imbunatatire se trece la tratamentul formelor severe.
Tratamentul leziunilor severe:
Pacientii cu zone mari de osteonecroza si care nu au evoluat satisfacator sub terapia conservative sunt recomandati pentru o interventie chirurgicala de inlaturare a zonei de os necrotic.